Sammantaget efter genomgången utredning gör Socialstyrelsen följande bedömning:
• Socialstyrelsen bedömer att barnet erhållit värd och behandling i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet under de sista levnadsdygnen.
• Socialstyrelsen har inte funnit några avvikelser i vårdförloppet av barnet från det att respiratom stängdes av till den tidpunkt då döden ägde rum.
• Socialstyrelsen finner inga hållpunkter för att någon enskild hälso- och sjukvårdspersonal gjort sig skyldig till några fel eller försummelser i vården.
• Socialstyrelsen har inte funnit några hållpunkter för brister i rutiner
av betydelse för patientsäkerheten.
• Socialstyrelsen konstaterar att det tidigare har fastställts höga morfinkoncentrationer i barns blod som avlidit under liknande omständigheter, i en vetenskaplig studie.
• Socialstyrelsen har inte funnit någon förklaring till den höga koncentrationen av tiopental som uppmätts i blodprov från barnet.
• Socialstyrelsen konstaterar att det enda som avvek från det förväntade förloppet i detta fall var det rättskemiska analysresultatet baserat på blodprov taget vid den rättsmedicinska obduktionen som utfördes 24 dagar efter dödens inträdande.
Socialstyrelsens Regionala tillsynsenhet i Stockholm