Socialstyrelsen:
Inga fel vid spädbarnsdöd på sjukhus
Publicerad 6 oktober 2009 - 10:27
Uppdaterad 7 oktober 2009 - 11:42
|
Det begicks inga fel i vården av det spädbarn som avled i september förra året på Astrid Lindgrens barnsjukhus. Det är slutsatsen i Socialstyrelsens granskning av fallet som blev offentlig på tisdagen.
Barnläkaren friad i tingsrätten |
"Vi har gjort en omfattande utredning. Vi har granskat all tillgänglig dokumentation och talat med vårdpersonalen och de uppgifter vi fått fram är samstämmiga. Vi kan inte se att någonting brustit i vården och omhändertagandet av den lilla flickan", skriver Staffan Blom, chef för myndighetens regionala tillsynsenhet i ett pressmeddelande. "Avvikande hög koncentration" En vetenskaplig studie har visat att liknande koncentrationer av morfin som uppmättes i flickans blod efter hennes död har hittats hos andra barn som avlidit under liknande omständigheter, det vill säga intensivvård i livets slutskede. Däremot konstaterar myndigheten att den rättskemiska analysen av ett blodprov som togs vid obduktionen visade en mycket hög koncentration av läkemedlet tiopental, och detta är avvikande. "Vi har ingen förklaring till detta och vi spekulerar inte i tänkbara orsaker. Vår granskning är avslutad," skriver Staffan Blom. Inget om tiopental Tidigare har det spekulerats i hur hög dos av tiopental barnets har fått. I granskningen slår en expert fast att koncentrationen ligger någonstans mellan 20 och 60 gånger en normal dos. -Det är två saker som är alldeles tydliga för mig. Det ena är det här centrala, beslutet om att avbryta den livsuppehållande behandlingen, det har gjorts mycket ambitiöst och med samtliga involverade läkare och föräldrar och anhöriga. Den andra slutsatsen är att alla källor samstämmigt uppger att inget tiopental har givits i slutfasen, säger Krister Nilsson, docent, överläkare och vetenskapligt råd i barnanestesi och barnintensivvård. Han har skrivit en del av den utredning som mynnade ut i Socialstyrelsens beslut. Det finns inga uppgifter eller journalanteckningar om att flickan skulle ha behandlats med tiopental ens i nära anslutning till döden, exempelvis när hon sövdes inför undersökningar, säger Krister Nilsson, och tillägger att tiopental omsätts väldigt snabbt i kroppen. Spåren av narkosmedlet finns inte kvar särskilt länge i blodet. Så det här med den höga tiopentalkoncentrationen är fortfarande en gåta? -Ja det är tyvärr alldeles bestämt på det sättet. Jag har verkligen ansträngt mig för att finna en förklaring som är mest trolig men kan inte finna en sådan, säger Krister Nilsson. Han slår i sin utredning fast att koncentrationen inte är förenling med "en rimlig oavsiktlig överdosering gjord av medicinskt kunnig person". Antingen har någon, med eller utan medicinsk kunskap, gett flickan tiopental i massiv överdos medan hon levde, eller så har medlet getts efter flickans död, utan att detta har observerats eller dokumenterats. Eller så har själva blodprovet förorenats med tiopental någon gång under de tre veckor som förflöt mellan flickans död och själva analysen. Krister Nilsson påpekar också att det vetenskapliga läget inom rättsmedicinen är tunt när det gäller sådana här fall. Var det fel av rättsmedicinarna att slå larm? -Nej det tror jag inte. De fick ju ett värde. Det som jag tycker är att det var ett så orimligt högt värde, så man borde ha försäkrat sig om ytterligare analyser redan från början, om man hade en chans, säger Krister Nilsson. Chefsåklagare Peter Claeson säger i en första kommentar att Socialstyrelsens granskning inte svarar på den fråga som ställts i brottsutredningen, nämligen hur det kom sig att spädbarnet hade så hög dos tiopental i sig när hon dog. -Det är ju det som är själva brottsmisstanken. Nu har jag inte skärskådat rapporten under lupp, men det är min bedömning i nuläget, säger Claeson. |