Även om kvinnan var frisk så var det fråga om en riskförlossning eftersom kvinnan tidigare förlösts med kejsarsnitt samt att det rörde sig om överburenhet.

Under förlossningen fick kvinnan ryggbedövning och värkarbetet stimulerades med läkemedel som ledde till överstrimulering.

Enligt anmälan trodde inte personalen att barnet var utan puls, men i själva verket var det kvinnans puls som de såg. Efter ett misslyckat försök med sugklocka sattes ett akut kejsarsnitt igång och man fann då det livlösa barnet, som inte kunde väckas upp med återlivningsförsök. Samtidigt att kvinnan hade en brusten livmoder.

Undrar om man hade läst journalen

Kvinnan misstänker att barnmorskorna inte läst hennes journal ordentligt. Hon ifrågasätter i lex Maria-anmälan om man visste att att värkstimuleringen utgjorde ökade risker, om man visste att moderkakan låg i framvägg och att den yttre pulsregistreringen inte var tillförlitlig.

”En anmälan från mig kommer inte ge oss vår dotter tillbaka”, skriver kvinnan i anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och fortsätter:

”Den kommer aldrig ta bort all den sorg och smärta vi kommer få bära runt på i resten av våra liv. Men den kan förhoppningsvis få ALLA sjukhus att se över sina rutiner och förhoppningsvis kommer ingen någonsin behöva gå igenom det extremt tragiska som drabbats oss”.

Konstaterar flera brister

IVO har nu hittat flera brister i ärendet. Man pekar på att det rådde brister i planering och handläggning av förlossningen med förhöjd risk. Man påpekar också att det fanns brister i vårdgivarens förutsättningar för en säker vård. Man har också hittat kommunikationsbrister både vad gäller personalens interaktion i akutskeendet och även i dokumentationen.

Efter att IVO i ett annat ärende konstaterat brister i omhändertagandet av akut sjuka barn i regionen, menade man att det motiverade en förnyad riskanalys, vilket har genomförts. Denna ska nu följas upp under 2017.