Den digitala remissen kom aldrig iväg från hälsocentralen och bristande funktionalitet i signerings- och inloggningsfunktioner i datajournalen tros vara det som huvudsakligen ligger bakom. Händelsen har anmälts till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria, och i anmälan skriver man även att störmoment för personal under arbetet ska vara en orsak till att remissen aldrig skickades.

Ingen spridning av hudcancern har upptäckts, men patienten bedöms ha utsatts för risk för allvarlig vårdskada på grund av den försenade diagnosen.

Hälsocentralen har i efterhand tagit fram åtgärder som ska minska risken att liknande händelser upprepas.