Det är hans sambo Britt Hansson som berättar om den smärtfulla tiden.

-Han satt och jobbade på bottenvåningen som vanligt. Plötsligt kommer han upp och har svårt att andas. Han lägger sig på sängen och jag ringer 112, och får prata med en kvinna som säger att jag ska påbörja konstgjord andning.

Ambulansen dröjde, men SOS skickade Räddningstjänstens personal, de var först på plats och påbörjade hjärt- och lungräddning, berättar Britt Hansson:

-De släpade ner Bengt på golvet,  det var så jobbigt allting. Jag tänkte, kom nu, kom nu, ni måste komma (om ambulansen, reds.anm).

Kabeln var inte med

Räddningstjänsten hade försökt få igång Bengts hjärta tre gånger utan att lyckas, när ambulansen till slut kom. De tog över och Räddningstjänsten kopplade ur sin apparatur.

Men när ambulanspersonalen hade monterat på sin hjärtstartsmaskin, saknade de en nödvändig kabel. Dyrbara minuter gick i sökandet, och kabeln gick inte att hitta. Den var inte med i ambulansen, visade det sig.

-Jag tänkte det händer ju ingenting, han får ju ingen hjälp, säger Britt Hansson.

Sjuksköterskan på ambulansen skrev i en felrapport efter det som hänt, att först efter 10 minuter kom nästa ambulans.

-De monterade kabeln direkt, men då tror jag att det var det för sent. Det hade tagit alldeles för lång tid alltihop, säger Britt Hansson.

Falck anmälde inte händelsen

Läkaren som anmälde händelsen skriver att händelsen var allvarlig, eftersom de inte kontrollerat ambulansen innan de åkte ut, och eftersom Falck inte anmälde händelsen.

-Nej det har vi inte gjort, och det var ju också det som uppmärksammades, bekräftar Falcks vd Sven Engquist, men där har ju också en korrigering skett, och det visade sig ju också att det var den mänskliga faktorn, en enskild anställd som hade brustit i rutinerna.

Han menar att personalen skulle ha kontrollerat ambulansen på sjukhuset, mellan att de lämnat av en patient, och innan de åkte ut igen. Ambulanssjuksköterskan skriver i sin anmälan att de inte hunnit kontrollera ambulansen innan de blev utkallade, och utredningen som följer bekräftar att första larmet kom så snart som fem minuter efter arbetspassets start.

Därefter följde larm efter larm, innan ambulansen skulle köra till Bengt.

-Det är inte vi som är ansvariga för ambulanstätheten, säger Falcks vd Sven Engquist.

-Nej men att personalen får tid att gå igenom ambulanserna innan man kör ut på livsviktiga uppdrag, det är ju ett arbetsgivaransvar?

-Ja det är det, men det är inte vi som bestämmer när vi ska ut på uppdrag och det är heller inte vi som bestämmer att det ska finnas tillräckligt med ambulanser så att man kan göra de här kontrollerna.

Kritik från Socialstyrelsen

Socialstyrelsens granskning kopplade ihop händelsen med andra felrapporter i samband med ambulansutryckningar i Falcks regi. Och merparten visade: risk för lång väntan på ambulans, låg beredskap för akuta händelser, och svårt att få tid för just säkerhetskontroller av bilar och fordon.

Och trots att det finns en lag, Lex Maria, om att rapportera vidare sådana fall som riskerar patienterna, har Falck inte rapporterat vidare allt, och Socialstyrelsen slår fast att förvirringen mellan Falck, sjukhuset och SOS Alarm har påverkat patientsäkerheten negativt.

-Ja, men det var inte Falcks ansvar att det hade skett.  Det är huvudmannens ansvar att man inte hade samordnat verksamheten så att SOS och ambulansproduktionen samordnades i de här frågorna, säger Falcks vd Sven Engquist.

Förlorat kontrakt

Det går inte att säga att Bengt Svensson skulle ha överlevt om personalen hade haft med sig rätt sladdar, men faktum är att sjukhusstyrelsen på Sahlgrenska universitetssjukhuset, liksom på samtliga andra sjukhus i Västra Götaland har efter egna utredningar beslutat sig för att ta tillbaka ambulansen i egen regi med hänvisning till bland annat patientsäkerheten.

-Den kritiken har inte på något vis framförts till oss eller framkommit, så jag kan inte kommentera den, säger Falcks vd Sven Engquist.

Britt Hansson vet bara, att hon önskar att hon inte hade förlorat Bengt så tidigt i livet.

-Jag tycker ju att de kan ta hand om folk lite bättre, det tycker jag.