Det var en i dag 39-årig kvinna som satte eld på avdelningen i ett försök att begå självmord. Branden kunde ganska snabbt släckas, men rökutvecklingen var kraftig. Två unga patienter dog och tre skadades allvarligt.

Sprinkleranläggning saknades

Totalt fanns vid tillfället 16 patienter på avdelningen. Räddningstjänsten sade efteråt att en sprinkleranläggning troligen hade kunnat rädda livet på de två omkomna.

Några dagar efter branden började arbetet med att ta reda på vad som hänt och varför branden fick så ödesdigra konsekvenser. En mängd utredningar sattes igång.

Räddningsverkets utredning visade på stora brister i lokalerna, som bl.a. saknade sprinklersystem. I utredningen konstateras också att nödutgång och fönster var stängda.

Flera kritiska utredningar

Arbetsmiljöverkets och Socialstyrelsens utredningar var även de kritiska. Bl.a. ansågs de anställda ha fått för dålig utbildning i brandskydd.

Personalen bestod vid tillfället av tre sommarvikarier som inte ens visste var brandredskapen fanns.

Kvinnan som satte eld på sitt rum dömdes i oktober 2003 till fortsatt rättspsykiatrisk vård, nu med särskild utskrivningsprövning. Hon dömdes också att betala skadestånd på 900.000 kr.