Operationen genomfördes vid käkkirurgen i Lund efter att kvinnan sökte akut vård vid kliniken i slutet av 2022, för smärta i underkäken.
Men enligt IVO:s bedömning syntes cellförändringar i käken redan 2018, vid de röntgenbilder som tandhygienisten tagit.
Nu klandras tandvårdskliniken och tandhygienisten för bristande rutiner.