Flera personer hade slagit larm om att Yara for illa, men trots det hittades hon död hos sina vårdnadshavare i slutet av april.
Den externa utredning som Karlskrona kommun presenterade i dag har gjorts av Ann-Christine Petersson på ACP-konsult.
Brister på socialtjänsten
Utredningen visar på brister i socialtjänstens rutiner. De rutiner kring ensamkommande barn som finns på kommunen har inte efterföljts och inte heller uppdaterats efter ändringar i lagar och förordningar.
En annan allvarlig brist som utredaren funnit är att elva olika handläggare på socialtjänsten har varit involverade i Yaras fall. Det har funnits fem olika ärenden kring henne.
– Det här gör att det inte blir någon riktig helhetsbild. Även om man tar del av varandras dokumentation finns ingen möjlighet att skapa en egen uppfattning, som man gör om man träffar en familj många gånger, säger Ann-Christine Petersson.
Kontrollen släpptes
När Yara kom till Sverige var många personer involverade i flickans liv. Men när hennes manlige släkting, som nu är misstänkt för mordet på henne, utsågs till vårdnadshavare i december förra året så släpptes kontrollen över flickan. Både den gode mannens och socialtjänstens uppdrag upphörde, vilket enligt utredaren är ett problem. Det borde finnas någon form av uppföljning.
– Men så dyker det upp signaler om att allt inte står rätt till, främst efter februarilovet. Då minskar flickans närvaro i skolan, berättar Ann-Christine Petersson.
Det gjordes flera hembesök och kontakt togs med vårdnadshavaren. Skolans rektor fick information och läraren som gjorde hembesöken ansåg att en anmälan borde göras till socialtjänsten. Men någon anmälan gjordes aldrig. Rektorn hade kontakt med socialtjänsten, men han fick då veta att det gjorts en utredning och att den manlige släktingen blivit vårdnadshavare och nöjde sig med det.
Rektorn har sedan tidigare tagits ur tjänst eftersom han inte lyckades förmedla den oro som fanns på skolan till socialen. Kommunen tryckte dock på att det inte var en disciplinär åtgärd.
Skolan borde ha anmält
Utredaren konstaterar att skolan har brustit i sin anmälningsplikt. Trots att det fanns en oro och misstankar om att allt inte stod rätt till togs ingen kontakt med socialtjänsten. På skolan saknades kunskap om anmälningsplikten.
– Det blev inget elevhälsoärende trots att Yara hade hög frånvaro i mars och april, och att det fanns oro kring hur hon hade det. Det finns en rutin för hur detta ska hanteras men den har inte tillämpats och är inte tillräckligt känd, säger Ann-Christine Petersson.
Enligt henne har socialtjänsten också ett ansvar för att sprida kunskap om anmälningsplikten. Det är en samverkansfråga.
Behövs bättre samverkan
Ann-Christine Petersson har tagit fram några förslag till förbättringar. Hon menar att det behövs bättre samverkan mellan kommunens verksamheter. Det behövs tydligare rutiner för ensamkommande barn, även de som bor hemma hos släktingar. Vad gäller skolan vill Ann-Christine Petersson se en tydlig rutin för anmälningsplikten som personalen utbildas i.
– Man blir tagen när man ser att stora delar av samhällets skyddsnät fallerar samtidigt. Vi kommer att implementera utredarens förslag i verksamheten, säger Börje Dovstad (FP), kommunalråd i Karlskrona.
Kommunen har tidigare presenterat en intern utredning som visade att postrutinerna brast. Polisen hade nämligen faxat en orosanmälan till socialförvaltningen, men den blev liggande oläst hos en handläggare eftersom rutinerna på socialkontoret var att prioritera telefonsamtal och mejl. Handläggaren har fått andra arbetsuppgifter sedan det hela uppdagades.