Brukaren skulle tagit sin medicin via läkemedelsautomat, men gjorde det inte. Automaten skickade ut larm till två telefoner på hemtjänsten via SMS och röstmeddelanden. Den ena telefonen låg på kontoret och på den andra telefonen uppmärksammades inte larmen då de kommer från ett finskt nummer, då automaten är finsk.

Brukaren hittades senare avliden av anhöriga.

Åtgärder har vidtagits efter incidenten

Hemtjänstverksamheten har vidtagit flera åtgärder till följd av händelsen. De har infört nya rutiner för larmen från läkemedelsautomaterna så de inte missas, bland annat förtydligat information om att larmen kommer från finskt nummer och förtydligat inskolningsrutinen för hur de ska agera vid automatlarm.