Enligt läkaren som dödförklarade personen hade utgången inte förändrats även om någon hade svarat på larmet men kommunen ser ändå allvarligt på händelsen, vilket framgår av anmälan.
Noterade att det larmade
Vid det aktuella tillfället var tre personal i tjänst. Den personal som hade larmdosan ska ha noterat att det larmade från rummet men tog inte det på större allvar då personen ”brukade klara sig själv och jag var inne hos en annan boende”.
Efter händelsen har larmfunktionen ändrats så att det nu går ut larm till all personal. Man ska också förbättra rutiner för inskolning av ny personal samt arbeta med värdegrund i personalgruppen.
