Den 89-årige mannen hade sådana ryggsmärtor att ambulans tillkallades. Ambulanspersonalen bedömde att mannen inte behövde vård utan kunde stanna hemma med råd om smärtlindring. Dagen därpå hittades mannen död i sitt hem.

Händelsen anmäldes enligt lex Maria som en allvarlig vårdskada vid Ambulanssjukvården i Gävle, som SVT tidigare berättat. Nu har IVO (Inspektionen för vård och omsorg) avslutat sin granskning, där det framgår att det fanns en rad problem i samband med ambulanspersonalens insats som bidrog till det som hände.

Kunde inte se journalen

Det togs inget EKG och det framgick inte av ambulansjournalerna eller vid intervjuer att patienten hade hjärtsjukdom och pacemaker. Dessutom hade inte personalen tillgång till patientjournaler. Eftersom patienten behandlades med blodförtunnande medicin borde också tillståndet ha bedömts som mer allvarligt.

Vårdgivaren pekar på att ambulanspersonal inte får någon vidareutbildning om symptom, diagnoser och multisjuka personer. Samtidigt saknade de möjligheten att kontakta läkare eller annan högre kompetens för råd. Man menar också att det spelade in att ”tydlighet saknas kring att akutmottagningens belastning inte är ambulansverksamhetens uppdrag”.

Nu har vårdgivaren vidtagit flera åtgärder för att lösa dessa problem, och därför väljer IVO inte vidta några fler åtgärder.