Varför den nu avlidna personen inte fick bättre vård är inte helt klarlagt.

– Redan vid inskrivningen skulle man ha haft en plan för det här, sen har vi brustit i att göra riskbedömningar, säger Ulrika Carlsson, medicinskt ansvarig sjuksköterska vid Gävle kommun.

Efter drygt tre månaders vård i kommunen skrevs en rapport om att personen hade trycksår, och då inleddes en utredning.

– Då insåg vi att den här personen led av grav undernäring, för trycksår är en komplikation vid undernäring, säger Ulrika Carlsson.

Kompetenshöjande åtgärder att vänta

Läget hade dock blivit så illa att personen kort därefter avled.

– Det är djupt beklagligt. Vi ska göra riskbedömningar och det har inte gjorts, säger Ulrika Carlsson.

Varför har det inte gjorts?

– Det kan vara brist på kompetens. De åtgärder som är beslutade är att införa någon form av kompetensstege för sjuksköterskor, säger Ulrika Carlsson.