Det konstaterar Region Gävleborg efter att ha lämnat in sin lex Maria-utredning till den granskande myndigheten IVO, Inspektionen för vård och omsorg. Regionen skärper nu sin rutiner om att var tydligare med information vid introduktionen till ny vårdpersonal.

Läkare från hälsocentralen i Hofors kallades till platsen efter att polisen hittade den avlidna personen i början av januari. Den inhyrda läkaren konstaterade dödsfallet och skulle sedan, enligt Region Gävleborgs gällande rutin, ta kontakt med en begravningsbyrå för att ordna med den avlidnas transport från bostaden.

Det samtalet ägde aldrig rum. Läkaren, som var korttidsinhyrd för en långtidsinhyrd läkare som skadat handen, kände inte till rutinen.

”Aktuell läkare var ersättare för annan läkare och arbetade endast den 2-4/1 2019. Han hade inte tidigare arbetat på orten och var inte förtrogen med de rutiner som gällde inom Region Gävleborg. Läkaren fullgjorde alla formalia kring dödsfallet men förstod inte att han även hade ansvar för att beställa transport till bårhus” skriver man bland annat.

Verksamhetschef och vårdenhetschef har också varit i kontakt med de anhöriga och beklagat händelsen.