På boendet hade en egen kultur odlats fram med oskrivna regler för hur de boende skulle vårdas. Vilket resulterade i patientfara och brister i vården, enligt Lex Sarah- anmälan.
Bristande kompetens i hur man vårdar rullstolsburna boenden, hantering av inkontinensskydd och medicinutdelning uppdagades.
Personal omplacerad
Personal på avdelningen har omplacerats och anhöriga är underrättade. Ett omfattande utbildningsprogram har dragits igång.