Det var i slutet i december som en äldre kvinna föll från balkongen på tredje våningen på boendet. Kvinnan fördes till sjukhus där personalen kunde konstatera att hon inte fått några allvarliga skador.

Direkt efter olyckan gjorde vård- och omsorgsförvaltningen en lex Sarah-anmälan. Nu är utredningen klar och den visar att vårdboendet har brustit i rutinerna, då det inte gjordes någon riskanalys i samband med att kvinnan flyttade in. Förvaltningen ser allvarligt på incidienten.

Nu måste boendet se till att det framöver görs sådana risk- och händelseanalyser varje gång en ny hyresgäst flyttar in.