Det var i början av april som kvinnan sökte vård på en vårdcentral i Helsingborg efter en längre tids hosta. Hon skickades då hem med astmamedicin utan att ha undersökts av läkare. Ett par dagar senare kontaktade kvinnan vårdcentralen igen och uppgav att hon hostade blod. Då det inte fanns några lediga läkartider hänvisades hon då till kvälls- och helgmottagningen. Där bedömdes hon ha fått pneumoni, i dagligt tal kallat lunginflammation. Hon fick ordinerades penicillin och skickades hem.
Inte vid något av tillfällena kontrollerades kvinnans syresättning av blodet. Anledningen var att man inte kunde sätta undersökningsklämman runt hennes finger på grund av hennes upphöjda naglar.
Avled efter två hjärtstopp
Dagen därpå försämrades kvinnan och blev okontaktbar. Hon fördes med ambulans till sjukhus där hon fick intensivvård. Hon drabbades också av två hjärtstopp som kunde hävas men patienten avled ändå.
Händelsen har nu anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Maria-bestämmelsen. Av anmälan framgår att det är möjligt att patientens liv hade kunnat räddas om hon fått sjukhusvård tidigare.
Lex Maria
Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. I detta syfte ska personalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
Vårdgivaren utreder
När vårdgivaren tar emot en sådan rapport ska händelsen utredas. Syftet ska vara att klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat, samt ge underlag för beslut om åtgärder för att hindra upprepning, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
Anmälan till IVO
Om vårdskadan är allvarlig ska vårdgivaren snarast anmäla den till tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
Källa: Socialstyrelsen
Bakgrunden till namnet lex Maria är en händelse på Maria Sjukhus i Stockholm 1936 då fyra patienter avled efter felbehandling. De hade injicerats med desinfektionsmedel i stället för med bedövningsmedel. (Wikipedia).