Patienten hade under lång tid dragits med liggsår. Men när ett nytt sår uppstod i ryggslutet och patientens läge försämrades dröjde det tolv dagar innan prover togs.

Läkare hade heller inte informerats om det nya såret i tid, vilket ledde till att patienten fick föras till sjukhus med ett infekterat sår som hade nått ända in till ryggraden.

Hög arbetsbelastning och dålig kommunikation

Ivo bedömer att det funnits en rad brister i vårdprocessen. Kommunikation mellan läkare och jourhavande sjuksköterska har varit otydlig, vilket medförde att blodprovstagning fördröjdes med en vecka.

Dokumentationen av patientens tillstånd har dessutom varit bristfällig, enligt Ivo. I patientjournalen på boendet saknades uppgifter om patientens mående och uppföljning av liggsåren.

Ivo bedömer, enligt anmälan, att den jourhavande sjuksköterskan ansvarade för 60 patienter samtidigt. Myndigheten påpekar att det är en brist att vårdgivaren inte har sett till att sjuksköterskorna har en rimlig arbetsbelastning på boendet.

SVT har förgäves sökt boendets ledning.