Ivo bedömer att sjukhuset brustit i att säkerställa att den födande kvinnan fick behandling som uppfyller kraven på en god vård, då kvinnan aldrig behandlades med antibiotika för en infektion i samband med förlossningen.
Detta trots att det fanns information om hennes tillstånd i kvinnans journal.
Vårdgivaren uppmanas beakta Ivo:s beslut i sitt systematiska patientsäkerhetsarbete.
Östersunds sjukhus anmäler sig själv
Vårdgivaren har gjort en internutredning och lämnat en anmälan till Ivo om händelser som har medfört en allvarlig vårdskada, en så kallad lex Maria-anmälan.