En patient sökte hjälp via Region Jämtland Härjedalens e-tjänst, men besvären identifierades inte korrekt utan blev lågt prioriterade.
Utan telefonkontakt, fysisk undersökning eller annan diagnostik bedömdes patientens problem som muskulärt orsakad smärtproblematik.
Behandlingen blev fortsatt smärtlindring med läkemedel och bedömningen var att det inte fanns något behov av fysisk vård.
Två dagar senare sökte patienten hjälp på akuten. Då konstaterades en pågående hjärtinfarkt.
Händelsen har lex Maria-anmälts och kommer att utredas.