Trots historia av psykisk ohälsa och suicidförsök blev personen utskriven tidigare från slutenvården än planerat, något som också gick emot personens eget önskemål. Vårdformen gick över till öppenform med uppföljning med fast vårdkontakt. Kort efter utskrivningen dog personen i suicid.
Flera brister hittade
Regionens egen utredning visar att psykiatrins långvarig platsbrist skapar förväntningar på hög utskrivningstakt och kan ha gjort att patienten skrevs ut för tidigt. Även bristande kommunikation och hög arbetsbelastning kan ha bidragit till utfallet.
Regionens egen utredning föreslår åtgärdsförslag som att färdigställa en påbörjad utredning av vårdplatsbehovet, rekrytera en psykologresurs och arbeta med den interna kommunikationen.