För en dryg vecka sedan hade medicinkliniken på Östersunds sjukhus en mycket allvarlig händelse.
– En patient som låg på sjukhuset blev försämrad under natten och sjuksköterskan behövde hjälp av jourhavande läkare. Men sjuksköterskan fick inte tag på den personen, säger Mattias Schindele som är chefläkare på område patientsäkerhet.
Kan ha bidragit till att patienten dog
Det var en så kallad prio 1-sökning som sjuksköterskan gjorde men den gick alltså inte fram, varken till primärjouren eller bakjouren. Felet kan ha bidragit till att patienten senare avled.
– Efter en fördröjning fick sjuksköterskan tag på en annan läkare och personal som kunde hjälpa till, men patienten blev försämrad och hamnade på intensivvårdsavdelningen och senare under dagen avled patienten, säger Mattias Schindele.
”Riktigt allvarligt”
Sjukvården har nu gjort en lex Maria-anmälan.
- Vi vet inte riktigt hur mycket fördröjningen bidrog till att patienten avled utan vi har nu precis startat en lex Maria-utredning för att försöka få svar på det. Men vi kan inte utesluta att en fördröjning i att få tag på varandra bidrar till försämringen så därför tycker vi att det här är riktigt allvarligt, säger Mattias Schindele.
Tills vidare har avdelningarna fått en lista med mobilnummer som de ska ringa när de söker jourer vid prio 1- och 2-larm.