I anmälan till Inspektionen för vård och omsorg framgår att vårdtagaren tog sig ut genom en nödutgång och ut på en brandtrappa. Därifrån har personen troligtvis ramlat ner med rullatorn. Först 40 minuter senare hittades personen sittandes blödande från huvudet ute i regnet.

Nödutgången var larmad, och loggboken visar att larmet hade utlösts och kvitterats av personal. Men ingen kontrollerade omedelbart vad som hänt.

Efter händelsen har nödutgångarna säkrats och dubbla larm installerats. Personalen har också fått en genomgång av rutiner vid larm.