Det var i november 2015 som polisen skulle transporterar 27-åringen, som hade ett läkemedelsmissbruk, från hans hem i Värmland till ett behandlingshem i Småland.
Under transporten mådde han dåligt och först gjordes ett stopp på psykakuten i Karlstad.
Mannen ordinerades där viss medicin. Innan transporten påbörjades mot behandlingshemmet stannade polipatrullen till vid polishuset i Karlstad. Där fick mannen två tabletter, som låg i hans packning, eftersom han sa att han hade ont i huvudet.
Transporten avbröts
Sedan fortsatte transporten och vid tvåtiden på natten anlände transporten till arresten i Jönköping. Stationsbefälet gjorde då bedömningen att 27-åringen var så trött och påverkad av medicin att det inte var lämpligt att fortsätta transporten.
27-åringen placerades i en cell med extra tillsyn, men efter en dryg halvtimme upptäckte personalen att han inte andades. Han fördes till sjukhus där han senare avled.
Brister i rutiner
Polisen har uppgett att man tittat till mannen var femte minut i arresten, men det finns inte dokumenterat något som JO nu riktar kritik mot. JO riktar också allvarlig kritik mot polisens bristande kontroll över mannens tillgång till mediciner under transporten.
JO anser att polisen nu måste se över sina rutiner så att omhändertagna personer inte kan få i sig mediciner som kan skada dem själva.
Åklagare har tidigare lagt ned utredningen om misstänkt tjänstefel i samband med att 27-åringen påträffades livlös i arresten i Jönköping. En släkting anmälde då polisens agerande till JO, som nu är klar med sin utredning.