IVO uppger att patienten först kontaktade sin vårdcentral i februari förra året för en förhårdnad på buken.
Trots att patienten hade en cancerdiagnos sedan tidigare dröjde det över en månad innan förhårdnaden utreddes.
”Under den här tiden har verksamheterna överlämnat ansvaret för patientens aktuella tillstånd till varandra utan att informera om det till exempel via en remiss”, står det i beslutet.
När patienten slutligen fick göra en skiktröntgen av buken visade det sig att förhårdnaden var cancer som spridit sig.
”Vårdgivaren Region Jönköpings län har inte säkerställt god och säker vård”, skriver IVO.