Enligt anmälan har man inom vården brustit både i riskbedömning och när det gäller åtgärder. Bland annat fungerade inte rapporteringen av händelserna. Dels skickade inte enhetschefen avvikelserna till sjuksköterskan alla gånger. De gånger som det gjordes så blev händelserna ändå inte hanterade enligt gällande rutin.
Enligt de anhöriga brast informationen även till dem om de olika fallen som den nu avlidna personen drabbades av .
Lex Maria
Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.