Det var i november förra året som en äldre man med kronisk hjärtsvikt drabbades av andfåddhet. Ambulans tillkallades och då mannens syresättning var låg fick han andningshjälp i form av syrgas.
Men syrgasen tog slut i de två tuber som fanns i ambulansen och en ny ambulans tillkallades för att möta upp. Under tiden drabbades mannen av ett hjärtstillestånd och avled kort därefter.
Nu gör Norrbottens läns landsting en lex Maria-anmälan då det finns viss sannolikhet att hjärtstilleståndet orsakades på grund av syrebristen.