Bristerna är så allvarliga att IVO nu inleder en tillsyn av barn- och ungdomsverksamheten i Motala kommun.
Det var i mitten av juni som anhöriga hittade en flicka i treårsåldern död i en bostad norr om Motala. Flickans mamma, en 32-årig kvinna, greps kort därefter. Kvinnan är misstänkt för att ha gett barnet en dödlig dos smärtstillande medel.
En del i motivet ska ha varit en pågående vårdnadstvist mellan barnets föräldrar.
Pappan slog larm
Socialtjänsten i Motala kände sedan tidigare till att den 32-åriga kvinnan hotat med att ta livet av sig själv och flickan.
Det var redan i december som flickans pappa kontaktade socialkontoret och berättade om sin oro för dottern, sedan mamman hotat med att antingen flytta med barnet eller att ta livet av sig själv och dottern.
Socialtjänsten bedömde att det inte var någon akut fara för barnet, utan såg hotet som ett utspel i den pågående vårdnadstvisten. Någon utredning gjordes aldrig.
I stället skulle samarbetssamtal mellan föräldrarna lösa konflikten. Några sådana blev dock aldrig av och någon ny bedömning av hoten gjordes inte heller.
Allvarliga missförhållanden
Efter flickans död gjorde Motala kommun en lex Sarah-anmälan, vilken IVO nu granskat.
– Socialnämnden har gjort en noggrann utredning av hur ärendet hanterats. De har identifierat allvarliga missförhållanden och kommit med förslag på åtgärder för att komma tillrätta med dem, säger IVO:s inspektör Cecilia Lobos i en kommentar.
Bland åtgärderna nämns bland annat införande av skriftliga bedömningskriterier för att inleda eller avstå från att inleda barn- och ungdomsutredningar, samt extern granskning av kommunens myndighetsutövning i förhållande till barn och ungdom.
Vidare granskning
Det går dock inte att avgöra om åtgärderna är tillräckliga för att liknande händelser inte ska inträffa igen, menar IVO. Inte heller finns det någon plan för när eller hur åtgärdsprogrammet ska påbörjas.
På grund av de allvarliga bristerna har IVO därför beslutat att gå vidare med en granskning av barn- och ungdomsverksamheten i Motala.
– Granskningens fokus kommer ligga på nämndens arbete med anmälningar och förhandsbedömningar, säger Cecilia Lobos.