Filip från Luleå hittade kärleken hos Simon i Skåne. De två unga killarna planerade framtiden ihop.

– Vi skulle ut och tågluffa i Europa, sedan skulle vi söka jobb och flytta ihop, börja leva, säger Simon.

För ett par år sen fick Filip diagnosen bipolär. Hans föräldrar märkte av hans toppar och dalar i 13-årsåldern, men han klarade skolan och tog sina mediciner.

– De var viktiga för honom, säger Simon.

Tillsyn varje kvart

I maj hälsar Filip på Simon i Skåne. Filip har slutat med sina mediciner och istället köpt ångestdämpande tabletter på nätet. Han mår riktigt dåligt och hotar att ta sitt liv. Han blir inlagd på en psykiatrisk mottagning i Malmö.

Läkare på slutenvårdsavdelningen ordinerar att Filip ska ses till varje kvart. Trots det hittas han, efter en timme och tjugo minuter, livlös efter att ha försökt hänga sig.

– Läkaren ringde och var väldigt skärrad. Han sa att det kommer att ordna sig. Att Filip varit utan syre i max två minuter, säger Filips styvpappa Magnus.

Även Simon övertygades om att det inte var någon fara.

– Allt hopp fanns ju där, jag tänkte att han hamnat i koma och skulle vakna idag eller i morgon.

Upprepad kritik

Men så blev det inte. Hjärnskadorna är omfattande och Filip dör. 

När Filip las in hade kliniken gång på gång fått kritik. Det handlar om brister i självmordsbedömning, i rutiner och att man inte lyssnat på anhöriga.

Under drygt ett år tog nio patienter sina liv i samband med vård inom psykiatrin i Malmö, inne på sjukhuset, på permissioner och i samband med utskrivning. Hittills i år har sex personer begått självmord inom den psykiatriska slutenvården.

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har gjort nio inspektioner och en stor verksamhetstillsyn på psykiatrin i Malmö.

– Man har själv identifierat ett av problemen, att personalen inte följer rutinerna för att stärka patientsäkerheten, säger Christina Carlsson, enhetschef på IVO.

”Har inte lyckats”

Gång på gång har psykiatri Skåne lovat att göra förändringar. Gunnar Moustgaard, chefläkare och ansvarig för vården, är självkritisk.

– Vi har inte lyckats med de åtgärderna, säger han.

Fortfarande vet inte psykiatrin vad som gick fel i Filips fall, eller om de ens gjort något fel.

För Filips föräldrar och för Simon har snart ett halvår av ovisshet gått. 

– Om jag hade vetat så hade jag kanske försökt göra annorlunda. Om jag visste att den här psykiatrin inte är bra så hade jag varit hos Filip hela tiden, säger Simon.

Uppdrag Granskning SVT1 20:00