Den äldre mannen hade spenderat en och en halv månad i respirator. Som en följd av detta hade han sväljningssvårigheter, och därför hade han ordinerats timbalkost – mat som är slät och mjuk.

Informationen försvann i flytt

Men när mannen flyttades mellan avdelningar flyttade informationen om hans särskilda kost inte med. Följdaktligen serverades han vanlig mat, något som han själv efterfrågat, Efter ett par veckor på den nya avdelningen fick han en måltid, som bestod av kyckling, ris och mjölk. I samband med denna dog han.

– Med största sannolikhet är anledningen till att han avled att han kvävts i samband med måltiden, säger chefläkare Edith Vrzogic.

Händelsen, som inträffade i januari när antalet covidpatienter var som störst, anmäls nu enligt Lex Maria.

– Vi har sett att det har varit bristande rutiner i överrapporteringen vid flytt av patienter. Vi har tagit fram en handlingsplan och utbildar personalen om olika kostformer, säger Edith Vrzogic.