Myndigheten är kritisk till att patienten, en man i 40-årsåldern, inte fick hjälp att ta sig till den psykiatriska akutmottagningen i Malmö efter att ha sökt vård för sina självmordstankar.
Patientens första kontakt med psykiatrin var under hösten 2014. Han led då av en depression och självmordstankar, och vårdades på en sluten psykiatrisk avdelning.
På våren 2015 sökte patienten på nytt vård med psykotiska symtom. En läkare rekommenderade honom att åter igen söka sig till slutenvården, men såg aldrig till att han gjorde det. Några dagar senare hittade anhöriga den avlidne mannen i hans hem.
IVO kritiserar det faktum att psykiatrin inte såg till att patienten fick vård och att hans närstående inte kontaktades om att han blivit sämre.