Han kände sig tvungen att öppna dräkten kring ansikte och hals för att kunna andas. När han hamnade i vattnet frös han ihjäl.

Två av de totalt 14 besättningsmännen ombord på det svenska fartyget omkom, en tredje blev allvarligt skadad, när Finnbirch i hårt väder gick till botten den 1 november 2006.

Fartyget var lastat med trailrar och pappersrullar. I de höga vågorna försköts lasten och fartyget fick kraftig slagsida. Besättningen kunde inte räddas med helikopter från fartyget och hamnade därför i vattnet när det sjönk.

Överlevnadsdräkterna skulle fungera för personer i alla storlekar, men passade dåligt särskilt för den ganska småväxta filippinska delen av besättningen, konstaterar Haverikommissionen i sin rapport.

Huvudorsaken till haveriet var att lasten var otillfredsställande säkrad ombord. Om säkringen gjorts enligt manualen hade risken för omfattande förskjutning varit avsevärt lägre, bedömer kommissionen.

Det yttersta ansvaret låg på befälhavaren. Han hade tidigare påtalat för rederiet att han hade otillräckliga kunskaper om lastsäkring och begärt utbildning

Haverikommissionen tycker att Sjöfartsverket ska se över utbildningen av sjöbefäl och verka för att stabilitetskrav för fartyg i hårt väder införs i det internationella regelverket. Kommissionen efterlyser tvingande regler om säkring av last i och på lastbärare. Det finns i Sverige, men saknas i många andra länder, bland annat i Finland, där fartyget var lastat.

Fartyget kantrade på eftermiddagen och under dagtid borde det ha varit möjligt att från räddningshelikoptrarna vinscha besättningen, anser kommissionen. Men befälhavaren i den första helikoptern som kom till Finnbirch ansåg det inte möjligt. En mer tränad och erfaren befälhavare hade gjort en annan bedömning, konstaterar Haverikommissionen.