Den lugnande medicinen hade gömts under pålägget på ett smörgåskex och lagts på bordet i ett gemensamt rum på ett äldreboende i Växjö kommun.
Eftersom kexet låg på den plats vid bordet där patienten brukade sitta så tog undersköterskan för givet att kexet med medicinen skulle ges till patienten. Hon bar därför in detta till dennes rum. Men detta var egentligen menat till en annan patient på boendet.
Patienten hann äta upp kexet innan misstaget upptäcktes.
En anmälan enligt Lex Maria har gjorts efter händelsen som nyligen inträffade. Puls och blodtryck fick bevakas av patienten men denne ska ej ha tagit skada av felmedicineringen.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ska nu granska händelsen.