Händelsen som nu lex Maria-anmäls till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, inträffade för tre år sedan. En patient sökte vård för smärtor i buken och svårigheter att äta, träffade en läkare på en vårdcentral i Södertälje.
Diagnosen blev förstoppning och patienten fick medicin utskriven.
Svimmar i en butik
En tid senare uppsökte patienten akuten efter att svimmat i en affär. Akutmottagningen kunde inte slå fast vad som var fel, men patienten remitterades till vårdcentralen för uppföljande besök.
Strax därefter hittades patienten avliden i sitt hem. Obduktionen visade på en stor inre blödning orsakad av ett sår i magsäcken.