Manen kom med ambulans till akutmottagningen på Södertälje sjukhus i februari 2023 med smärtor i buken på grund av magsår.

Väl på plats genomfördes en gastroskopi, en slags undersökning där en slang förs in genom munnen för att undersöka magen inifrån. Blödningen ska då ha avstannat men personalen bedömde att det fortsatt fanns en stor risk för det skulle börja blöda igen.

Planen var att genomföra ytterligare en gastroskopi dagen därpå. Det skedde inte då mannen istället fick en blodtransfusion och bedömdes som stabil och han skrevs ut till en vårdavdelning.

Natten därpå hittades mannen livlös i sin sjukhussäng med en pöl av blod på kudden. Vårdpersonalen försökte återuppliva honom, men hans liv gick inte att rädda.

Dödsorsaken var ett fyra centimeter stort sår i tolvfingertarmen.

”Trodde att de höll koll på honom”

Det var en anhörig till patienten som skrev in till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att uppmärksamma händelsen.

”Trodde att de höll koll på honom med tanke på hans operation, men hans magsår har tydligen fortsatt blöda tills han förblött och avlidit på sjukhuset”, skriver den anhöriga i klagoanmälan.

Ivo konstaterar att den medicinska handläggningen och journalföringen var bristfällig efter gastrokopin. De menar dock att de inte kan bedöma om en mer frekvent eller omfattande övervakning av patienten hade kunnat förhindra patientens död.