Händelsen inträffade under 2020. Mannen vårdades för covid-19 på Nyköpings lasaretts medicinavdelning när hans tillstånd försämrades. På vägen till intensivvådsavdelningen drabbades han av akut hjärtinfarkt.
Rutinerna följdes inte
Efter händelsen har Region Sörmland konstaterat att personalen gjort flera avsteg från rutinerna i samband med vården av mannen. Bland annat flyttades han inte omedelbart över till intensivvårdsavdelningen, utan först höjdes syrenivån i den syrgasmask som han hade. När han väl skulle transporteras användes inte syrgasmasken.
Hans liv gick inte att rädda
Den utredning som gjordes efter dödsfallet visade att mannens liv troligtvis inte hade kunnat räddas, men händelsen belyste flera brister. Region Sörmland har nu sett över rutinerna för syrgasbehandling och bestämt att den inte får avbrytas för till exempel en transport utan att en läkare godkänt det.
Regionen har även gjort en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg.