En morgon i juli upptäckte personalen att flera boende på en demensavdelningen inte hade fått de insatser som skulle ha gjorts under natten. Någon hade blivit sittandes i sin rullstol under hela natten. Andra hade inte vänts i sängen eller fått hjälp att gå på toaletten, och hittats liggandes i sin urin.
Lämnades i rullstolen
I augusti skedde en liknande incident när en boende på en demensavdelning lämnades sittandes i sin rullstol under en hel natt. Personen var endast iklädd inkontinensskydd och en utredning ska senare beskriva att personen blev nedkyld och psykiskt påfrestad.
Enligt utredningarna var det i båda fallen vikarier utan rätt kunskap och introduktion för avdelningen som var i tjänst.
I det första fallet hade heller inte den så kallade springturen tillkallats, två medarbetare som går mellan Mariebergsgårdens olika avdelningar för att bistå med hjälp där det behövs.
Personal har fått gå
Enligt utredaren finns stor sannolikhet för att liknande incidenter kan upprepas och vård- och omsorgsnämnden rapporterade in båda händelserna som allvarliga missförhållande till Ivo.
– Det som har hänt är allvarligt. Det krävs att vi har ordinarie eller erfaren personal som kan verksamheten och vi har tagit fram en rutin att inga vikarier får jobba ensamma, säger Karin Lindgren, verksamhetschef för särskilda boenden i Nyköpings kommun.
Ingen av de två vikarierna som jobbat de aktuella nätterna har fått sina kontrakt förlängda. Ytterligare en person håller på att utredas.