Patienten hade kommit från sjukhus och bedömts ha hög risk för fall. Extra personal togs in och patienten skulle få ständig tillsyn, men så blev det inte.

Patienten ramlade upprepade gånger och slog vid sista tillfället i huvudet och fick kotfrakturer i nacken, enligt anmälan.

Kommunen menar att händelsen hade kunnat undvikas om det hade varit tydligt vad som förväntades av personalen då extraresurserna sattes in.