Det var efter att ABC berättat om hur systrarna Lauters mamma dog på Hjärtklinikens hjärtintensiv på Karolinska sjukhuset i Solna i november 2010 som Haverikommissionen tog det unika beslutet att utreda en olycka inom vården.
Slutrapporten visade på stora brister i ledning och styrning. Så allvarliga att det medförde osäkra förhållanden för patienterna.
– Det är ju fel på fel, och nästan så att det kommer till den nivån att det är skrattretande att det kan vara så mycket fel, säger Oliwia Lauter, dotter till avlidna Bozena Lauter.
Larmen slogs av
Bland annat larmade Bozena Lauters hjärtövervakning minst sju gånger timmarna innan hon dog. Upprepade larm som personalen slog av från expeditionen, utan att kontrollera patienten inne på rummet. När personalen till sist gick till Bozena Lauters rum hade hon legat död i 1,5 timme.
Larmen tystades av olika personal den här natten, varför tror du att det var sådan rutin att man tystade larmen utan att besöka patienten?
– Det skulle egentligen inte vara en sån rutin och jag vet inte varför, säger ansvarige divisionschef Harald Blegen vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna.
– En del av förklaringen kan ha varit att det var mycket att göra och att man den natten hade en bemanning som icke var tillfredsställande, tror Harald Blegen.
Anmälningsplikt
Enligt lagen var sjukhusledningen tvungen att anmäla händelsen. Regeln kallas lex Maria och hjärtklinikens egen beskrivning av dödsfallet granskades av Socialstyrelsen som bland annat kom fram till att alltför många personer varit inblandade i vården av Bozena Lauter.
Myndighetens syfte är att garantera god vårdkvalite och Socialstyrelsen bedömde att de åtgärder Karolinska sjukhusets då föreslog var tillräckliga för att ta hand om bristerna och öka patientsäkerheten.
Ytterligare fem dödsolyckor
Men ABC kan berätta att ytterligare fem patienter har dött i händelser som lexMaria-anmälts efter dödsolyckan 2010. Alla fem på samma avdelning som vårdade Bozena Lauter, Hjärtklinikens hjärtintensiv N25.
Se fortsättningen i ABC och här på svt.se/abc i morgon.