Patienten, som var i 55-årsåldern, hade en neurologisk sjukdom i grunden. Personen sökte i september förra året vård för balansrubbningar, förvirring och orkeslöshet. I samband med en måltid satte patienten mat i halsen och fick inte luft. Personen hittades livlös och hade då fått hjärtstopp.
Efter det fick patienten allvarliga hjärnskador och avled efter två veckors intensivvård.
Kommunikationsmiss
I anmälan till Ivo konstaterar ansvarig chef att den personal som skrev in patienten inte uppfattat att denne hade kognitiva svårigheter eller sväljsvårigheter. Missen berodde på bristande kommunikation och nu ska sjukhuset förbättra det genom utbildning.
Ivo ska nu utreda händelsen.