Den ansvarige läkaren får kritik för att ha satt in smärtlindring som ledde till långsam hjärtrytm hos barnen, för att ha låtit det gå allt för lång tid mellan att påverkade fosterljud upptäcktes och att barnen förlöstes med kejsarsnitt samt brister i dokumentationen av läkemedel som användes för att förstärka värkarbetet.

Den ena tvillingen överlevde inte förlossningen och Ivo, Inspektionen för vård- och omsorg, konstaterar att förlossningsvården inte uppfyllt kraven i Patientsäkerhetslagen.