Vårdnadshavarna sökte vård för 2-åringen, som också hade en sjukdomsbild sedan tidigare. Först blev de hemskickade och när de sedan kom tillbaka fick de vänta på akuten i drygt en timme. Då konstaterades barnet ha sänkt medvetande och barnet avled efter några timmars intensivvård av sepsis, ibland kallat blodförgiftning, som orsakas av immunförsvarets reaktion på en infektion.

Nu skriver IVO i sin bedömning att omhändertagandet av barnet blev fördröjt på grund av brister vid triageringen, det vill säga bedömningen av patienten, och att bedömningen inte gjorts på ett patientsäkert sätt.