Mannen har lång erfarenhet från olika delar av sjukhusverksamheten och är anställd vid larmcentralen. Dit kopplas en del av dem som ringt larmnumret 112. Mannens uppgift var att göra en bedömning av ambulansbehov och prioriteringsnivå.

I de tre fall som slutade med att patienterna avled ska mannen ha gjort samma fel. Främst handlar det om att vårdintervjuerna inte genomförts enligt en utarbetad rutin och struktur. Detta har lett till felprioriteringar som gjort att personer som hade behövt snabb ambulanstransport fått vänta på hjälp alldeles för länge enligt anmälan.

”Har inte orsakat deras död”

Dödsfallen är dock inte en direkt följd av felprioriteringarna, enligt chefläkare Per Gyllén på Regionhälsan. Han understryker att man inte kan dra en sådan slutsats och att mannen varken är utredd eller dömd ännu.

– Det är aldrig så att en enskild människa är orsaken till att någon avlidit till följd av våra handlingar. Inte i dessa sammanhang. Det är inte så att den här personen har orsakat tre patienters död, säger han.

Det var när han granskade lex Maria-anmälningarna (där Ivo ansåg att sjukvården vidtagit rimliga och adekvata åtgärder för att undvika en upprepning) som han såg han att samma person varit involverad i samtliga fall.

– Jag såg att den här personens arbetssätt inte följde de vedertagna rutiner vi har, säger han.

Befarad patientfara

Det ledde till att han anmälde sjuksköterskan som en befarad patientfara, enligt patientsäkerhetslagen – något han aldrig tidigare gjort.

Sjuksköterskan har också varit aktuell i närmare 80 registrerade avvikelser, varav en handfull betecknas som risk eller tillbud.

Mannen har erbjudits och deltagit i insatser av flera slag. Det har rört sig om handledning, återkoppling av samtalsavlyssning, medicinsk utbildning och enskild uppföljning. Ändå har problemen kvarstått.

– Det är inte alltid som verksamhetens åtgärder räcker till, säger Per Gyllén.

Sjuksköterskan är inte längre anställd vid larmcentralen.