Det var i somras som den äldre hittades på golvet mellan sängen och badrummet på morgonen av personal. Personen var då kall och hade bland annat blåmärken i ansiktet, på knän och axlar. Det visade sig senare att personen fått en skallblödning.

Natten då den äldre föll hade man inte ställt fram rörelselarmet, dessutom gjordes inget tillsynsbesök under natten – trots att man skulle det.

”Känner med alla inblandade”

När personen hittades blåslagen på golvet på morgonen fördes hen till sjukhus. Efter en drygt en vecka kunde den äldre åka tillbaka till vård- och omsorgsboendet, men avled tre dagar senare.

– Det är naturligtvis väldigt tråkigt det som hänt och jag känner med alla inblandade. Utredningen visar att man i detta fall inte hade följt rutinerna fullt ut, säger Ejja Häman Aktell, vård- och omsorgschef.

Efter händelsen har boendet haft samtal med berörd personal gällande vikten av tillsynsbesök och rutiner för larm. Enhetschefen ska också säkerställa att information mellan arbetsgrupperna överförs på ett strukturerat sätt. Händelsen har anmälts enligt lex-Sarah till inspektionen för vård och omsorg.