Hemtjänstpersonalen i Skellefteå var förbi brukarens bostad vid två planerade besök i början av året. Men dörren var låst vid båda tillfällena och brukaren öppnade inte när personalen ringde på så de åkte därifrån.
Anhöriga kontaktade polisen då de inte fick tag på brukaren och först efter inrådan av polisen åkte hemtjänsten på ett extra besök till brukaren senare samma kväll. Det konstaterades då att dörren fortfarande var låst och polisen tog sig in i bostaden. Där fann de brukaren på golvet och på lasarettet konstaterades det sedan att personen fått en stroke.
Det är oklart om sjukdomsläget för brukaren kunnat undvikas om hemtjänsten tagit sig in i bostaden tidigare. Händelsen är lex Sarah-anmäld och inom äldreomsorgen har man vidtagit åtgärder för att liknande händelser inte ska inträffa igen. Bland annat så ska rutinerna för introduktionen ses över och checklistor för nyanställda ska förtydligas.