Det var när mannens medicin förnyades som läkaren missade att skriva ut vätskedrivande medicin. Händelsen utspelades 2016.
En anhörig till mannen tog honom till sjukhus, där fick han läggas in på vårdavdelning och tappas på totalt åtta kilo vätska som samlats i hans kropp.
Den ansvarige läkaren som missat sätta in vätskedrivande behandling var en läkarstuderande som anställts av landstinget som vikarierande underläkare.
Kritiseras av IVO
Nu riktar Inspektionen för vård- och omsorg kritik mot landstinget på en rad punkter efter det inträffade.
Bland annat så är myndigheten kritisk till att primärvården anställt en icke färdigutbildad läkare, provtagningsutrustning hade glömts kvar i patientens bostad och att en trygg och säker vård inte har tillgodosetts i samband med förnyelsen av recept under pågående behandling.