Av anmälan till IVO framgår att en ur personalen på ett gruppboende i Härnösand arbetade ensam en natt i september. Vid omvårdnaden av en av de boende på gruppboendet märkte denne att inte allt stod rätt till. Det var något fel med personens ben. Joursjuksköterskan kontaktades per telefon men denne bedömde att det är inte var nödvändigt med ett hembesök.
Värktabletter mot smärtan
Personen som jobbar på boendet fortsätter att oroa sig för den boendes ben och kontaktar då kommunens nattpatrull för stöd och hjälp med omvårdnaden. När de kommer till platsen mår den boende inte bra och har smärtor. Även nattpatrullen kontaktar då joursjuksköterskan, denne gör fortfarande bedömningen att det inte behövs något hembesök men ordinerar värktabletter mot smärtan.
Kirurgi behövs
Men nattpatrullens personal ringer istället 112 och den boende skickas med ambulans till Sundsvalls sjukhus. Där konstateras en lårbensfraktur och patienten opereras.
Anmälan av händelsen enligt Lex Maria har nu gjorts eftersom patienten utsatts för ett ökat lidande och fått ett ökat behov av omvårdnad.
Lex Maria
Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. I detta syfte ska personalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
Vårdgivaren utreder
När vårdgivaren tar emot en sådan rapport ska händelsen utredas. Syftet ska vara att klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat, samt ge underlag för beslut om åtgärder för att hindra upprepning, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
Anmälan till IVO
Om vårdskadan är allvarlig ska vårdgivaren snarast anmäla den till tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
Källa: Socialstyrelsen
Bakgrunden till namnet lex Maria är en händelse på Maria Sjukhus i Stockholm 1936 då fyra patienter avled efter felbehandling. De hade injicerats med desinfektionsmedel i stället för med bedövningsmedel. (Wikipedia).