I december 2018 uppsökte patienten vård på sjukhuset i Västerås. Sjukhuset beslutade att byta ut sonden vid ett senare tillfälle och skickade hem patienten. Nu har IVO utrett två anmälningar gällande samma person, men med händelser från samma dag.

En obduktion gjordes som visade att sonden hamnat ur sitt ursprungliga läge och hon drabbats av bukhinneinflammation.  

Betonar att särskild hänsyn ska tas

Utifrån patientens symptom borde en utökad anamnes utförts, menar IVO. Det för att ta ställning till vidare undersökning med till exempel personal med högre medicinsk kompetens. 

I utredningen vill IVO starkt betona vikten av att särskild hänsyn tas vid undersökning av personer med funktionshinder. Det då de kan ha svårt att uttrycka symptom och bevaka sin autonomi, som i detta fall. 

Lämnades utan tillsyn i 10,5 timmar

Enligt anmälaren hade patienten varken ätit eller druckit under under kvällen och omvårdspersonalen på LSS-boendet i Västerås uppfattade att patienten inte var sig lik den dagen.  Under kvällen fick patienten smärtstillande läkemedel, mot smärtan i magen. Det dokumenterades inte i journalen, vilket IVO menar är en brist. Under natten lämnades patienten utan tillsyn i 10,5 timme och avled.

IVO menar att omvårdspersonalen borde kontaktat joursjuksköterskan. Dels för att få hjälp med en bedömning, men även få vägledning kring fortsatt vård av patienten. Dock menar IVO att situationen var svårbedömd då patienten besökte sjukhuset samma dag.