Det var förra våren som en förstföderska och hennes sambo skickades hem från sjukhuset två gånger under samma dag, med motiveringen att det inte var dags för förlossning.
Paret bodde, enligt anmälan, en timme från sjukhuset enkel väg. Och när de var på väg dit en tredje gång hann de inte fram.
Hann inte till sjukhuset
I stället fick de stanna vid en gräsmatta längs vägen där kvinnan tvingades föda.
– Klockan var runt 8 på morgonen, det var väldigt kallt ute, har kvinnan, som vill vara anonym, tidigare sagt till Smålänningen.
– Det enda jag tänkte på var om vårt barn var okej, jag var så orolig för honom.
Borde undersökts på nytt
Ivo anser att barnmorskan brustit i sin uppgift att säkerställa en god och säker vård för kvinnan. Det rapporterar tidningen Vårdfokus.
Det är agerandet vid det andra besök på sjukhuset som kritiseras. Kvinnan ska då ha haft sammandragningar var femte till var tionde minut och Ivo anser att det inte går att bedöma om kvinnan varit i aktiv förlossning i det läget.
I stället borde ytterligare en undersökning gjorts två timmar senare för att kunna avgöra vilken fas i förlossningen kvinnan befann sig i.
Bristfällig dokumentation
Ivo kritiserar också vårdgivaren för att inte ha säkerställt att den gravida kvinnan, som inte talade svenska, förstått informationen hon fått. De anser också att dokumentationen i journalen varit bristfällig.