I dag offentliggör Statens Haverikommission sin slutrapport över orsaken bakom den omtalade Herculeskraschen i Kebnekaisefjällen förra året då fem personer omkom.
I rapporten konstaterar Statens Haverikommission att skälet bakom olyckan var att den norska besättningen på Herculesplanet inte uppmärksammade brister i den information som flygledningen i Sverige lämnade.
Inte heller uppmärksammade besättningen de risker som det innebar att följa dessa instruktioner. Det innebar att luftfartyget lämnade kontrollerad luft och flög på för låg höjd.
Systemfel bakom olyckan
Men Haverikommissionen menar att det inte var enskilda personers misstag som låg bakom olyckan utan svagheter hos både norska luftförsvaret och det svenska luftfartsverket.
”Olyckor i komplexa system orsakas sällan av en enskild faktor utan ofta flera omständigheter som måste sammanfalla för att olyckan ska inträffa.
Sammanfattningsvis har utredningen visat att det förelegat latenta svagheter såväl hos det norska luftförsvaret som hos det svenska luftfartsverket LFV.
Det är dessa svagheter och inte enskilda individers misstag som bedöms vara grundorsaken till olyckan.”
Oerfaren flygledning
Det har spekulerats i att ett skäl till olyckan är att planet sjönk för tidigt och att det berodde på missförstånd mellan besättningen på Herculesplanet och trafikledningen i Sverige.
Och när det gäller flygtrafikledningstjänsten kritiserar kommissionen Luftfartsverket eftersom samtliga flygledare var relativt nyutbildade.
”De aktuella flygledarna hade inte tillräcklig erfarenhet och kunskaper för att kunna leda den rådande situationen. Man klarade inte att leda flygtrafik från väster in mot Kiruna flygplats.”
Rapporten konstaterar även att det på den norska sidan saknades rutiner för att planera och följa upp en flygning.
Det, tillsammans med att den norska besättningen litade för mycket på den svenska trafikledningen, gjorde att besättningen inte uppmärksammades på att informationen som flygledarna gav innebar att planet inte höll tillräckligt avstånd till terrängen, skriver nyhetsbyrån TT.
Inga tekniska fel
Det har funnits teorier om att flygplanets varningssystem GCAS/TAWS, som är till för att undvika kollisioner, inte fungerade. Men haverikommissionen konstaterar i sin rapport att man inte hittat några tekniska fel på flygplanet.
”Utredningen har visat att vid den aktuella terrängprofilen och med de aktuella inställningarna uppfylldes inte kriterierna för en varning”.
Varningssystemet var inställt i ett ”tactical mode” vilket gör det okänsligare för varningar.
– Vi kan konstatera att det inte varnat för kollision med terrängen. Genom omställning till tactical har funktionen kraftigt degraderats till att bara varna för flyghinder som master och torn.
I området finns dock inga master eller torn. Det i kombination med att varningssystemet var inställd på en referenshöjd på 200 fot gjorde att inga varningar kom.
Haverikommissionen konstaterar här att det funnits brister i det norska Luftforsvarets rutiner för utbildning vilket kan ha gjort att besättningen inte haft tillräckliga kunskaper för att hantera varningssystemet, GCAS/TAWS.
Kostade 12 miljoner
Utredningen har kostat 12 miljoner kronor och den norska haverikommissionen, NOR kommission, har uttalat att man är enig med den svenska kommissionens slutsats.
I rapporten lämnar Statens Haverikommission 22 rekommendationer till norska Luftforsvaret, Transportstyrelsen, Rikspolisstyrelsen och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap för att liknande händelser ska kunna undvikas i framtiden.
Hela rapporten finns att läsa på Statens Haverikommisions hemsida.