En kvinna kom in till förlossningsavdelningen i Falun med värkar, men personalen kunde inte känna modermunnens öppning, vilket gjorde att kvinnan skickades hem igen.

Drygt ett dygn senare får kvinnan svårare smärtor och känner inga fosterrörelser.

På förlossningsavdelningen konstateras att barnet dött i magen och efter ett akut kejsarsnitt kunde vårdpersonalen konstatera att kvinnans livmoder brustit och att livmoderhalsen var stel, ärrig och förträngd.

– Det här är ett mycket ovanligt fall, med tragisk utgång, säger chefläkare Helena Hellström i ett pressmeddelande.

Opererades för cellförändringar 

Orsaken till den ärrade och förträngda livmoderhalsen var, enligt Landstinget Dalarnas lex Maria-anmmälan, en tidigare operation där man avlägsnat allvarliga cellförändringar. Under flera kontroller under graviditeten hade vårdpersonal också konstaterat att livmoderöppningen var svår att identifiera.

– Livmodermunnen var svår att undersöka när patienten kom till förlossningen, vilket inte är helt ovanligt i denna fas av förlossning. På förlossningen gjorde man därför ingen koppling till att detta skulle kunna bero på tidigare operation. Uppföljning efter tidigare operation och uppföljning av graviditeten dokumenteras i olika journalsystem, säger Helena Hellström.

Nu uppmärksammas personalen

På grund av det inträffade genomför Landstinget Dalarna nu en rad åtgärder inom mödrahälsovården och kvinnosjukvården. Bland annat uppmärksammas personalen nu på risken för just den typen av skador och komplikationer efter att man opererat bort en bit av livmodertappen på grund av cellförändringar.

Landstinget Dalarna understryker dock att brusten livmoder inte är en biverkan av behandling för cellförändringar. De menar att det som skedde är mycket ovanligt och beror på flera olika individuella faktorer.